Adenomiosis. Una gran desconocida: ¿Qué debemos saber?

Adenomiosis. Una gran desconocida: ¿Qué debemos saber?

La adenomiosis (AD) es una enfermedad ginecológica benigna hormonodependiente caracterizada por la presencia de glándulas y estroma endometriales en el miometrio, junto con hiperplasia e hipertrofia de las fibras musculares lisas. Afecta entre el 20-35% de las mujeres en edad fértil, aunque en algunas series se menciona hasta el 70% en especímenes de histerectomía. Los factores predisponentes incluyen la multiparidad y antecedentes de cirugías uterinas previas.

Se presenta con sangrado uterino anormal (SUA), dolor pélvico en forma de dismenorrea, dolor crónico no cíclico, dispareunia e infertilidad, lo que impacta en la calidad de vida de las pacientes. Sus síntomas no son específicos y pueden confundirse con otras patologías ginecológicas o no ginecológicas, como la endometriosis, miomas uterinos o síndrome de colon irritable, lo que retrasa su diagnóstico. Anteriormente, la AD se diagnosticaba mediante hallazgos clínicos y patológicos tras la histerectomía, pero hoy en día la ecografía transvaginal (ETV) y la resonancia magnética nuclear (RMN) permiten su detección de forma no invasiva. El tratamiento depende de la edad, sintomatología y deseo reproductivo de la paciente, e incluye opciones médicas, quirúrgicas, radiológicas o ecográficas.

Las glándulas y el estroma endometrial en el miometrio inducen hipertrofia e hiperplasia en el miometrio circundante, causando agrandamiento difuso del útero. Algunas pacientes presentan áreas pequeñas de enfermedad difusa evidentes solo a nivel microscópico, mientras que otras tienen adenomiomas bien circunscritos similares a los leiomiomas. Existen dos teorías principales sobre su origen: la teoría de la invaginación, que sugiere que la AD es consecuencia de la penetración del endometrio basal en el miometrio tras un trauma endometrial (ej. cesáreas), y la teoría de la metaplasia, que propone que la AD deriva de la diferenciación aberrante de células müllerianas pluripotenciales o células madre adultas.

El diagnóstico tradicionalmente se realizaba mediante análisis histológico en histerectomías, lo que dificultaba establecer su incidencia con precisión. Se estima que afecta entre el 20 y 30% de la población femenina, siendo más frecuente en mujeres perimenopáusicas de entre 40 y 50 años, aunque también se observa en pacientes menores de 39 años (5-25% de los casos). Su prevalencia varía entre el 5 y el 70% dependiendo de los estudios, debido a la falta de criterios diagnósticos estandarizados. Entre los factores de riesgo se incluyen la exposición a estrógenos (menarquia temprana, ciclos menstruales cortos, IMC elevado, uso de tamoxifeno) y la multiparidad. También se asocia a cirugías uterinas previas y, en mujeres jóvenes, a la endometriosis.

El 30% de las pacientes con AD son asintomáticas. Los síntomas más frecuentes incluyen dolor pélvico (dismenorrea, dispareunia, dolor crónico), SUA e infertilidad. El SUA afecta hasta al 60% de las pacientes y está relacionado con el aumento de contractilidad del miometrio, la vascularización y el flujo sanguíneo. La dismenorrea afecta al 79% y se cree que es secundaria a la producción elevada de prostaglandinas en el tejido adenomiótico y al aumento en la expresión de receptores de oxitocina, lo que genera hiperperistalsis. También pueden presentarse síntomas urinarios como micciones frecuentes, nicturia, urgencia y tenesmo. La severidad de los síntomas suele correlacionarse con la profundidad y extensión de la AD en estudios ecográficos. Otras patologías concomitantes como la endometriosis y los miomas uterinos pueden dificultar el diagnóstico.

El diagnóstico definitivo se realizaba mediante evaluación histológica en histerectomías, pero las técnicas de imagen han demostrado alta correlación con los hallazgos histológicos. La anamnesis y exploración física pueden sugerir el diagnóstico cuando hay un patrón de sangrado anormal, dolor pélvico y un útero aumentado de tamaño y sensible al tacto vaginal. La RMN es una herramienta precisa con sensibilidad y especificidad del 78-88%, permitiendo evaluar la zona de unión del útero en secuencias T2. La ETV ha demostrado ser comparable a la RMN, con sensibilidad del 83,8% y especificidad del 63,9% en 2D, mientras que en 3D estos valores son 88,9% y 56%, respectivamente. No se ha encontrado una mejora significativa en la precisión diagnóstica con ETV-3D respecto a ETV-2D. La ETV con Doppler color ha mostrado alta sensibilidad y especificidad para diferenciar AD de miomas uterinos. La histeroscopia puede realizar biopsias dirigidas, pero es invasiva y solo útil en AD focal o superficial. Actualmente, la ETV es el método diagnóstico de primera línea debido a su alta precisión, bajo costo y accesibilidad.

El primer intento de clasificación de la AD se realizó en 1972 basado en hallazgos histológicos, dividiéndola en tres grados según la profundidad. Posteriormente, se desarrolló una clasificación basada en RMN, utilizando el engrosamiento de la zona de unión (JZ).

https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-pdf-S0210573X20300836