PARTO PREMATURO, PRM, SEPSIS, ITU, MM

 

Ruptura Prematura de Membranas Pretermino (PPROM) 🌟

Terminología 🧠

• Prematura: Ruptura antes del inicio del trabajo de parto.

• Pretermino: Antes de las 37 semanas de gestación.

• Prolongada: Más de 24 horas.

• En mujeres con ruptura prematura de membranas (PROM), la infección evidente antes del parto ocurre en el 15-25%, y postparto en el 15-20%. La incidencia de infección es mayor en gestaciones más tempranas.

Riesgos de PROM ⚠️

• Complicaciones de prematuridad:

  • RDS (síndrome de dificultad respiratoria).

  • Sepsis.

  • Hemorragia intraventricular.

  • Enterocolitis necrotizante.

  • Alteraciones neurodesarrollo.

• Infección y accidente con cordón umbilical:

  • 1-2% de riesgo de muerte fetal después de PROM.

  • Desprendimiento prematuro de placenta: Ocurre en 2-5% de los casos con PPROM.

Diagnóstico 🩺

• Historia clínica y examen físico:

  • Evitar exámenes digitales, salvo en trabajo de parto activo.

  • Examen con espéculo estéril: Inspeccionar prolapso de cordón, dilatación cervical, y tomar cultivos, incluidos estreptococos del grupo B (GBS).

  • Pruebas de nitrazina y ferning (cristales).

  • Ecografía para evaluación de líquido amniótico (no diagnóstico).

  • Fibronectina fetal: Sensible pero no específica.

  • Pruebas comerciales disponibles (AmniSure).

  • Amniocentesis con prueba de tinte azul (carmin indigo).

Manejo 🏥

• Expectante: Si PPROM ocurre antes de las 34 semanas, mantener vigilancia cercana para detectar infecciones, hemorragias y bienestar fetal.

• Corticosteroides antenatales: Administrar entre las 24 y 34 semanas (en algunos casos a partir de la semana 23) para reducir riesgos neonatales.

• Sulfato de magnesio: Si se espera parto antes de las 32 semanas, para neuroprotección fetal.

• Antibióticos:

  • Ampicilina + eritromicina intravenosa por 48 horas.

  • Amoxicilina y eritromicina oral por 5 días.

  • En caso de alergia a penicilina, usar eritromicina sola.

• Inducción del parto: En caso de estatus fetal no tranquilizador o corioamnionitis.

Corioamnionitis 🤒

• Factores de riesgo:

  • Prematuridad, ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prolongado, nuliparidad, y táctiles vaginales repetidos.

• Agentes bacterianos comunes:

  • Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Bacteroides bivius, y estreptococos del grupo B.

A nivel fetal 👶

• Riesgos:

  • Peor puntuación en el test de Apgar.

  • Sepsis precoz.

  • Hemorragia intracraneal.

  • Alteraciones en el neurodesarrollo.

Criterios Clínicos para Corioamnionitis 🚨

• Fiebre materna (≥38ºC) + al menos dos de los siguientes:

  • Taquicardia materna (>100 lpm).

  • Taquicardia fetal (>160 lpm).

  • Dolor uterino.

  • Líquido amniótico purulento o maloliente.

  • Leucocitosis materna (>15,000/mm³).

Diagnóstico de Confirmación 🧪

• Confirmación con amniocentesis para análisis bioquímico y microbiológico (cultivo, tinción de Gram).

• Biomarcadores: Interleucina-6, proteína C reactiva, ferritina.

Manejo de Corioamnionitis 🛑

• Tratamiento antibiótico durante el trabajo de parto, incluso antes de la cesárea si se requiere.

• Corticosteroides antenatales: Betametasona o dexametasona entre las 24 y 33 semanas.

• Sulfato de magnesio para neuroprotección si se espera parto antes de las 32 semanas.

El manejo de PPROM y corioamnionitis requiere una evaluación y monitoreo continuo para asegurar la salud tanto de la madre como del feto. 💪👶

SEPSIS OBSTÉTRICA
SMFM & CMQCC: Guías para el diagnóstico de sepsis en el embarazo

🔴 La sepsis sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad materna, siendo considerada prevenible.

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Factores de riesgo

• Paridad cero (primera vez que queda embarazada)
• Raza negra
• Seguro de salud: público o sin seguro
• Cesárea
• Fertilización in vitro (ART)
• Embarazo múltiple
💡 Nota: La presencia de enfermedades previas aumenta el riesgo de mortalidad materna.

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Definiciones y criterios clínicos

🔬 Sepsis: Disfunción orgánica potencialmente mortal debido a una respuesta desregulada del cuerpo frente a una infección.
💥 Shock séptico: Sepsis con anormalidades circulatorias y metabólicas tan graves que aumentan significativamente la mortalidad.

Criterios clínicos

• Sepsis: Infección documentada o sospechada + aumento agudo de ≥2 puntos en la escala SOFA (Evaluación de Fallo Orgánico Secuencial).
• Shock séptico: Sepsis + necesidad de vasopresores para mantener MAP ≥ 65 mmHg y lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) después de la reanimación adecuada.

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Sistema qSOFA para identificar rápidamente el riesgo

Herramienta para evaluar en la cama, fuera de la UCI.
⭐ Asignar 1 punto a cada uno:
• TA sistólica (SBP) ≤100 mmHg
• Frecuencia respiratoria (RR) ≥22 respiraciones por minuto
• Estado mental alterado: Glasgow <15

💡 Si el puntaje es ≥2, se debe evaluar la disfunción orgánica y considerar la escalada del tratamiento.

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Sistema de diagnóstico y cribado de sepsis materna CMQCC

Paso 1 - Cribado de sepsis:

Si hay ≥2 elementos positivos:
• Temperatura oral <36°C o ≥38°C
• Frecuencia cardíaca >110 latidos/minuto por 15 min
• Frecuencia respiratoria >24 respiraciones/minuto por 15 min
• Leucocitos >15,000/mm3 o <4,000/mm3 o >10% de neutrófilos inmaduros

Nota: Verificar los valores anormales y repetir en 15 minutos.

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Paso 2 - Si el cribado es positivo, obtener:

• Laboratorio:

• Hemograma completo

• Coagulación: Tiempo de protrombina, INR, PTT

• Panel metabólico completo

• Ácido láctico venoso
  • Evaluación al lado de la cama:

• Producción urinaria (catéter Foley)

• Oximetría de pulso

• Estado mental

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Algoritmo de diagnóstico de sepsis CMQCC (se necesita solo 1 criterio para el diagnóstico)

• Función respiratoria: Necesidad de ventilación mecánica o PaO2/FiO2 < 300
• Coagulación:

• Plaquetas <100 x 109/L

• INR >1.5

• PTT >60 seg
  • Función hepática: Bilirrubina >2 mg/dL
  • Función cardiovascular:

• TA sistólica <85 mmHg

• MAP <65 mmHg

• Disminución de 40 mmHg en TA sistólica
  • Función renal:

• Creatinina >1.2 mg/dL

• Aumento en creatinina o producción urinaria <0.5 mL/kg/hora por 2 horas
  • Estado mental: Agitación, confusión, no respuesta
  • Ácido láctico >2 mmol/L

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Emergencia médica: Sepsis y shock séptico

⚠️ Tratamiento inmediato:
• Comenzar la reanimación y tratamiento de inmediato
• Considerar sepsis si hay daño orgánico inexplicable en presencia de una infección
• Tratar incluso si no hay fiebre

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Escala SOFA: Sepsis definida como un aumento agudo de 2 o más puntos en la escala.

• Sistema respiratorio: PaO2/FiO2
• Sistema nervioso: Escala de coma de Glasgow
• Sistema cardiovascular: Necesidad de vasopresores
• Función hepática: Bilirrubina
• Coagulación: Plaquetas
• Función renal: Creatinina o producción urinaria

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Modificaciones del SOFA en el embarazo (omSOFA)

🌟 Factores modificados para el embarazo:
• Creatinina ≥2 mg/dL: Umbral modificado para embarazadas.
• MAP: Las embarazadas pueden tener MAP <70 mmHg.
• Sistema respiratorio: PaO2/FiO2
• Coagulación: Plaquetas
• Cardiovascular: Necesidad de vasopresores.

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🔑 ¡Recuerda!
Si sospechas de sepsis en una mujer embarazada, ¡actúa rápido! La sepsis es una urgencia médica que requiere intervención inmediata para prevenir daños graves a la madre y al bebé.

💡 ITU en Gestación (Infección del Tracto Urinario)

La ITU es una de las patologías más comunes durante el embarazo, afectando entre el 5-10% de las gestantes. Se define como la combinación de síntomas clínicos y la presencia de bacterias en la orina, lo que genera una respuesta inflamatoria en el urotelio. 🚼

Clasificación de la ITU:

1. ITU no complicada: Cistitis o pielonefritis aguda sin factores de riesgo.

2. ITU complicada: En gestantes, con anormalidades anatómicas, o en pacientes inmunocomprometidas.

3. ITU recurrente: 3 episodios en 1 año o 2 en 6 meses con cultivo positivo.

4. ITU persistente: Bacterias no erradicadas después de 7-14 días de tratamiento.

5. Urosepsis: Infección grave que puede causar disfunción orgánica y ser potencialmente mortal. ⚠️

Factores de riesgo:

• Edad: Mujeres entre 15-50 años y mayores de 70 años.

• Coito y nuevos compañeros sexuales.

• Uso de espermicidas y antecedentes de ITU.

• Trastornos urogenitales y cirugía urogenital.

• Incontinencia y SV permanente. 💪

Etiología:

El 95% de las cistitis son monomicrobianas y en su mayoría causadas por E. coli (80% en casos comunitarios y 50% hospitalarios). Otros patógenos incluyen Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, y Staphylococcus saprophyticus (en mujeres jóvenes sexualmente activas). 🔬

Factores de virulencia de E. coli:

• Adhesión al urotelio con adhesinas.

• Formación de biopelículas.

• Liberación de toxinas y invasinas. 💥

Diagnóstico:

El urocultivo es el método de referencia para confirmar la ITU, aunque no es necesario en casos simples. Se recomienda en infecciones recurrentes, complicadas, en mujeres embarazadas, o cuando hay comorbilidades como diabetes o inmunodepresión. 🏥

Complicaciones:

• Maternales: Pielonefritis aguda, urosepsis y, en casos extremos, muerte materna.

• Fetales: Parto pretérmino, bajo peso al nacer y mayor morbilidad fetal. 🤰

Tratamiento en gestantes:

Bacteriuria Asintomática:

1. Fosfomicina 3 g (dosis única).

2. Nitrofurantoína 50-100 mg cada 6-12 horas, por 5 días.

3. Amoxicilina 500 mg cada 8 horas, 3-7 días.

4. Cefuroxima axetilo 250 mg cada 12 horas, 3-7 días.

5. Cefixima 400 mg cada 24 horas, 3-7 días.

6. Trimetroprima-sulfametoxazol 400 mg cada 12 horas, por 3 días (NO en el primer trimestre).

Tratamiento supresor (hasta el final del embarazo):

• Cefixima 200 mg cada 24 horas.

• Fosfomicina 3 g (1 sobre semanal).

• Cefalexina 250 mg cada 24 horas (en la noche).