Hemorragia de II mitad del embarazo

 

Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP)

Definición:

Es el desprendimiento de una placenta normalmente inserta antes del parto (DPPNI), generalmente en el tercer trimestre, aunque puede ocurrir desde la semana 20. Es la segunda causa de hemorragia del tercer trimestre y puede ser total, parcial o afectar solo el borde placentario.

Etiología:

Ruptura de vasos maternos en la decidua basal.

Factores de riesgo:

-Trastornos hipertensivos: HTA crónica, preeclampsia, CIR.

-Multiparidad y edad materna ≥ 35 años.

-Traumatismos abdominales o reducción brusca del útero (ej. ruptura de bolsa en polihidramnios, cordón corto, parto de gemelo).

-RPM y corioamnionitis.

-Déficit de ácido fólico.

-Tabaquismo, alcohol, cocaína.

-Sexo fetal masculino.

-Hipofibrinogenemia congénita.

Fisiopatología:

-El desprendimiento genera hemorragia, causando contracción miometrial intensa para reducir la pérdida de sangre.

-Se compromete la circulación uteroplacentaria, provocando hipoxia fetal.

-Puede formarse un coágulo retroplacentario, lo que aumenta el riesgo de:

-Hipotensión y shock materno.

-Coagulación intravascular diseminada (CID) por consumo de factores de coagulación y liberación de tromboplastina.

Signos y Síntomas:

• Sangrado vaginal con hipertonía y dolor abdominal.
• Puede causar hipotensión y shock materno.
• Compromiso fetal según el grado de desprendimiento (>50% → muerte fetal y CID materna).

Etiología:

• Factores de riesgo:
  • Multiparidad, edad materna >35 años.
  • HTA, preeclampsia, enfermedades renales, diabetes, toxemia.
  • RPM brusca, cordón corto, polihidramnios, traumatismos, amniocentesis.
  • Déficit de ácido fólico, tabaco, cocaína.
  • Hipofibrinogenemia congénita, anticoagulante lúpico.

Clasificación Clínica:

• Leve (<30%): Hemorragia escasa y oscura, molestias leves, útero no relajado.
• Moderado (30-50%): Dolor uterino continuo, hemorragia oscura, hipertonía.
• Masivo (>50%): Dolor intenso, útero de Couvelaire, hemorragia externa moderada, shock hipovolémico, feto muerto.

Diagnóstico:

• Clínico y ecográfico.

Pronóstico:

• Mortalidad materna <1%, pero fetal 50-70%.

Tratamiento:

• Si el feto está vivo: Cesárea urgente.
• Si el feto ha muerto: Parto vaginal si condiciones maternas lo permiten.
• Manejo del shock hipovolémico y alteraciones de la coagulación.

Complicaciones:

• CID (plaquetopenia, aumento de PDF, disminución de fibrinógeno).
• Insuficiencia renal aguda.
• Embolismo de líquido amniótico (raro).
• Hemorragia en el alumbramiento.
• Útero de Couvelaire.
• Síndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria).

PLACENTA PREVIA

• Definición: Placenta que cubre total o parcialmente el orificio cervical interno.
• Placenta de inserción baja: Bordes a <2 cm del orificio interno.
• Seguimiento: Ecografía a las 32 semanas; si persiste, repetir a las 36 semanas.
• Factores de riesgo: Cesárea previa, multiparidad, edad materna avanzada, tabaquismo, gestaciones múltiples, miomectomía.
• Clínica: Sangrado vaginal indoloro, generalmente alrededor de las 34 semanas.
• Manejo: Evitar tacto vaginal, monitoreo y planificación del parto.

PLACENTA ACCRETA

• Definición: Placenta anormalmente adherida a la pared uterina.
  • Accreta: Adherida al miometrio.
  • Increta: Invade el miometrio.
  • Percreta: Atraviesa la serosa y puede invadir órganos vecinos (ej. vejiga).
• Factores de riesgo: Placenta previa, cesárea previa, cirugías uterinas, edad >35 años.
• Diagnóstico: Ecografía (sensibilidad 77%, especificidad 96%), MRI en casos dudosos.
• Complicaciones: Hemorragia masiva (3-5 L), necesidad de histerectomía en 2/3 de los casos.
• Manejo: Planificar cesárea-histerectomía a las 34 semanas con equipo multidisciplinario.

VBAC (PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESÁREA)

• TOLAC (Trial of Labor After Cesarean): Intento planificado de parto vaginal.
• Éxito del VBAC: 60-80%, mayor si hay antecedente de parto vaginal previo.
• Factores favorables: Trabajo de parto espontáneo, feto <4000 g, VBAC previo.
• Factores de menor éxito: Edad avanzada, preeclampsia, obesidad, inducción.
• Riesgo de ruptura uterina: 0.7-0.8%, aumenta con oxitocina o misoprostol.
• Signos de ruptura uterina: Bradicardia fetal, hipovolemia, dolor uterino intenso, pérdida de estación fetal.