Hemorragia I mitad del embarazo

Amenaza de aborto

Definición:

Sangrado vaginal y/o contracciones uterinas dolorosas antes de las 22 semanas de gestación, sin modificaciones cervicales.

Conducta:

•Especuloscopía: Evaluar canal vaginal y cérvix para determinar el origen del sangrado.

•Ecografía: Confirmar viabilidad embrionaria o fetal, evaluar el saco gestacional y descartar patologías.

•Exámenes de laboratorio:

oHemograma completo

oGrupo sanguíneo y Factor Rh

oPerfil de coagulación

oExamen de orina y urocultivo

oGlucosa, urea, creatinina

ob-HCG cuantitativo (opcional)

oPrueba TORCH

oAnticuerpos antifosfolipídicos

Medidas generales:

•Reposo absoluto

•Abstinencia sexual

•Tranquilizar a la paciente

Tratamiento médico específico:

•Si hay viabilidad ovular, HCG normal y sin sangrado activo: Manejo ambulatorio, control en 72 horas y reposo absoluto.

•Si hay viabilidad ovular con desprendimiento placentario o déficit hormonal: Hospitalización, reposo absoluto y progesterona micronizada 100 mg cada 12 h. Alta tras 24-48 h sin sangrado, con reposo domiciliario y control en 7-10 días.

•Si la ecografía no muestra embrión o hay discordancia con la edad gestacional: Nueva ecografía en 2 semanas, reposo sin medicación.

Diagnóstico ecográfico de fracaso gestacional:

el Aborto

 El aborto es la interrupción de la gestación antes de que el feto sea viable fuera del útero. Puede ser:

•Temprano: Antes de la semana 12.

•Tardío: Entre la semana 12 y 22.

•Espontáneo o inducido.

•Habitual: Más de tres abortos espontáneos consecutivos.

Definición OMS: Interrupción antes de las 22 semanas, con un peso menor a 500 g o 25 cm de longitud.

Aspectos Epidemiológicos:

•Patología obstétrica más frecuente (incidencia 11-20%).

•Más de 20 millones de abortos inseguros ocurren anualmente.

•13% de mortalidad materna mundial debida a abortos inseguros, con mayor impacto en Asia (20-25%) y América Latina & África (30-35%).

Clasificación Clínica:

•Por tiempo de gestación:

oTemprano: Antes de las 9 semanas.

oTardío: Mayor a 9 semanas.

•Por presentación:

oEspontáneo.

oInducido (ilegal en algunos países).

oTerapéutico: Para salvaguardar la vida materna.

Etiología:

•Factores ovulares:

oAnomalías cromosómicas (trisomías, monosomías, triploidías).

•Alteraciones del aparato genital femenino:

oInsuficiencia istmico-cervical, miomas, sinequias.

•Otras causas:

oInfecciones (Listeria, Toxoplasma, Mycoplasma).

oEndocrinas (hipotiroidismo, insuficiencia luteínica).

oAmbientales (cirugía, DIU, alcohol, tabaco).

oInmunológicas (Síndrome antifosfolípido, LES).

Clasificación del Aborto Espontáneo:

•En curso: Dolor pélvico, sangrado, cérvix permeable.

•Inevitable: Membranas rotas con dilatación cervical.

•Retenido: Muerte embrionaria sin expulsión.

•Frustro: Retención del embrión muerto por >4 semanas.

•Incompleto: Expulsión parcial de restos ovulares.

•Completo: Expulsión total del embrión y membranas.

•Diferido: Diagnóstico ecográfico sin expulsión.

•Habitual o recurrente: Más de 3 abortos consecutivos.

Diagnóstico:

•Ecografía: Confirma viabilidad fetal.

•Tacto bimanual: Correlación altura uterina con FUR.

•Descenso de B-HCG.

Tratamiento:

•Amenaza de aborto: Reposo, abstinencia sexual.

•Aborto en curso/incompleto: Legrado, gammaglobulina anti-D si Rh negativo.

•Diferido: Aspirado o legrado si <12 semanas, inducción con prostaglandinas si >12 semanas.

•Uso de misoprostol: En abortos incompletos/diferidos (<12 sem.).

Complicaciones:

•Hemorragia: Persistencia de restos ovulares, atonía uterina.

•CID: Liberación de tromboplastinas placentarias.

•Aborto séptico: Fiebre >38°C, dolor, secreción maloliente.

oTratamiento: Legrado y antibióticos IV (Clostridium: Histerectomía).

•Síndrome de Asherman: Sinequias uterinas post-legrado.

•Perforación uterina: Más frecuente en multíparas y abortos tardíos.

Aborto Quirúrgico (D&C):

•Profilaxis antibótica (Doxiciclina 100 mg antes y 200 mg después del procedimiento).

Evaluación y Seguimiento:

•Confirmar edad gestacional y Rh.

•Fertilidad retorna pronto: Aconsejar anticoncepción.

•Síntomas de embarazo desaparecen en 1 semana; menstruación normal en 6 semanas.

•Seguimiento en 2-4 semanas para evaluar resolución del embarazo y anticoncepción.

Enfermedad Trofoblástica gestacional

Embarazo Ectópico Tubárico

Definición y Epidemiología

• Embarazo fuera de la cavidad uterina, más común en la trompa de Falopio.
• Afecta el 2% de los embarazos.
• Representó el 2.7% de muertes maternas en 2011-2013.

Etiología y Factores de Riesgo

• 90% implantación tubárica.
• Riesgo aumentado en FIV, edad >35, EPI, cirugías previas, DIU y tabaquismo.

Diagnóstico

• Ecografía transvaginal y β-hCG seriado.
• Sospechar en mujeres en edad fértil con dolor abdominal y sangrado vaginal.
• Embarazo de localización desconocida requiere seguimiento con β-hCG y ecografía.

Tratamiento

Médico con Metotrexato (MTX):

• Indicado si el paciente está estable, sin ruptura.
• Contraindicado en inestabilidad hemodinámica, embarazo intrauterino, inmunodeficiencia, disfunción hepática o renal.
• Regímenes: dosis única, doble o múltiple según evolución de β-hCG.

Quirúrgico:

• Indicado en inestabilidad, sangrado intraabdominal o contraindicación para MTX.
• Opción: Salpingostomía o salpingectomía por laparoscopia; laparotomía en casos graves.

Expectante:

• Solo en pacientes asintomáticas con descenso de β-hCG (<2000 mUI/mL).

Consideraciones Especiales

• Evitar alcohol, AINEs y embarazo hasta β-hCG indetectable.
• Control con ecografía: posible aumento transitorio del tamaño del ectópico por el proceso de resolución.